Dag van de Mantelzorg Mantelzorgwaardering Relatie tot mantelzorger Mijn partnerMijn zoon/dochterMijn ouder(s)FamilieVriend(in)Buren Mijn aandoening of beperking is/zijn Psychische beperkingVerstandelijke beperkingLichamelijke beperkingChronische ziekteLevensbedreigende ziekteHersenletselDementieAnders Mijn aandoening of beperking is/zijn (anders) Ik krijg hulp van mijn mantelzorger(s) bij Huishoudelijke takenPersoonlijke verzorgingMedische verzorgingBoodschappen en/of begeleidingFinanciënKlussen in en rondom huisAnders Ik krijg hulp van mijn mantelzorger(s) bij (anders) Ik ontvang deze mantelzorg Maak uw keuzeKorter dan 3 maandenLanger dan 3 maanden Ik ontvang deze mantelzorg (uur) Maak uw keuzeMinder dan 8 uur per weekMeer dan 8 uur per week Je ontvangt korter dan 3 maanden mantelzorg of jouw mantelzorger(s) bieden bij elkaar opgeteld minder dan 8 uur zorg per week. Helaas kom je dan niet in aanmerking voor mantelzorgwaardering. Gegevens hulpvrager Dhr./Mw. ManVrouw Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Postcode Huisnummer Straat Plaats Gemeente Kies uw gemeenteMiddelburgVeereVlissingen E-mailadres Telefoonnummer Mobiel Bankrekening IBAN ---AABNABNAFTSBABNCADYBAEGOANDLARBNARSNASNBATBABARCBCDMBCITBICKBINKBITSBKCHBKMGBLGWBMEUBNDABNGHBNPABOFABOFSBOTKBUNQCHASCITCCITICOBADELEDEUTDHBNDLBKDNIBEBURFBHLFLORFRNXFVLBGILLHANDHHBAHSBCICBCICBKINGBISAEISBKKABAKASAKNABKOEXKREDLOCYLOYDLPLNMHCBMOYONNBANWABPCBCRABORBRBSNSBSOGETRIOUGBIVOWAZWLB IBAN controle: Dit is een ongeldig IBAN nummer. Controleer aub uw invoer. Naam rekeninghouder Woonplaats rekeninghouder Gegevens mantelzorger Dhr./Mw. ManVrouw Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Postcode Huisnummer Straat Woonplaats Gemeente E-mailadres Telefoonnummer Mobiel Combineert mantelzorg met betaalde baan NeeJa Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Bij vragen of onduidelijkheden nemen wij telefonisch contact met je op. De mantelzorger ontvangt in mei 2022 een brief per mail of post. Hierin vragen we toestemming of we de gegevens van de mantelzorger mogen opslaan zodat we hem/haar op de hoogte kunnen houden van onze activiteiten. De hulpvrager ontvangt na vier weken per post een brief of de aanvraag toegekend wordt. Heeft u na vier weken geen bericht ontvangen, bel dan naar Manteling.
